本文
国民健康保険負担限度額申請書
更新日:2021年7月1日更新
印刷ページ表示
国民健康保険に関する用紙
国民健康保険に加入されている方が、入院されるときに、自己負担限度額がわかるカードを申請する書類です。
- 税務関係情報使用承諾書 [PDFファイル/46KB](所得調査の承諾書です。これがないと調査できません)
- 限度額適用・標準負担額減額(70歳から75歳未満の方 [PDFファイル/135KB]・70歳未満の方 [PDFファイル/143KB])